大器晚成

先前我有寫一篇「針刺治療下背痛的評論性文章介紹」，刊登於北市中醫會刊，其中內容對針刺治療下背痛的效果，有非常科學性的客觀介紹。本文將擷取部分內容轉載如下：

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下背痛(Low back pain)指的是背部 12 肋以下到下臀線的疼痛，研究指出約有80%的人在一生中曾發生過下背痛的經驗[1]。下背痛發生的部位通常是在第四和第五腰椎或第五腰椎和第一薦椎之間，所以一般亦稱下背痛為「腰痛」。發生下背痛的可能原因相當多，但絕大部份情況是導源於腰椎老化和缺乏運動，老化的因素是無可避免的，但我們可以藉運動來強化肌肉力量，並減緩老化的速度，盡量免除下背痛的發生。發生下背痛的可能原因很多，主要原因包括：軟組織受傷、背部筋膜發炎、椎間盤突出症、脊椎退化性關節炎(脊椎退化長骨刺)、椎間盤滑脫、椎管狹窄、壓迫性骨折、姿勢不良等。其他可能原因則包括：原發性或轉移性脊椎腫瘤、腎臟病、輸尿管結石、攝護腺發炎或骨盆腔發炎、情緒、壓力、孕婦下背痛、生物力學的重大改變、體內荷爾蒙的改變等。下背痛不僅會引起生理不適，也可能造成日常生活功能降低，影響生活品質。大部份的下背痛會於發作後4星期內緩解，但是有5-10%的人會演變成慢性疼痛[2]。

    除了以西醫用藥和復健治療下背痛的症狀以外，在臨床上，針灸和中藥治療急性和慢性下背痛，也有相當好的治療效果，而且也有相當多的研究成果證實針灸治療下背痛的效果。不過從實證醫學的角度來看，發現大多數研究的研究設計不良，研究上的證據等級較低，因此針灸治療下背痛的效果，仍有待更多的實證研究來證實。有鑑於此，本篇論述將從透過實證醫學資料庫—科藍圖書館(Cochrane library)的搜尋方式，搜尋針灸和乾針穿刺法治療下背痛之系統性回顧的醫學文獻，並加以嚴格評讀，瞭解到目前針灸和乾針穿刺法治療下背痛的實證成果，並希望這些成果能給中醫師在治療下背痛時，提供適切的臨床應用建議。

文獻評讀：

 這篇文獻^[3]是針對針灸和乾針穿刺法治療下背痛的治療效果評估，進行系統性回顧(systematic review)。文中共挑選了35篇的隨機對照試驗(randomized controlled trial)研究進行評讀，文獻選擇的標準為：

1.必須是和針灸、乾針穿刺法治療下背痛有關的隨機對照試驗研究。

2.針對18歲以上的成人。

3.必須是非特定原因(non-specific)造成的下背痛。若是因腫瘤、感染、退化性關節炎、類風濕性關節炎、骨折、懷孕、產後等特定原因造成的下背痛，則會被排除，不予以評讀。

4.發表論文的語言不受限制，也就是中文、日文等期刊都可以。

5.必須對介入(intervention)變項嚴格定義。像是針灸的定義為：根據傳統針灸理論，將針灸針刺入經絡上穴位、經外奇穴和阿是穴的技術；乾針穿刺法的定義為：根據肌筋膜疼痛症候群(myofascial pain syndrome)的理論，經由肌肉觸診的方式，將細針針入肌筋膜扳機點(myofascial trigger points)的技術。

6.結果測量，必須是下列4種測量方式的其中1種：(1)測量疼痛強度(pain intensity)：像是疼痛視覺量表(visual analog scale, VAS)。(2)測量病患自覺的整體改善程度(subjective overall improvement of symptoms)。(3)特別針對背部的功能進行評估：像是Roland Disability Scale，Oswestry Scale等。(4)工作能力的評估：像是無法上班的天數等。

7.搜尋資料庫包括CENTRAL、MEDLINE、 EMBASE等，中文和日文的實證相關資料庫也會被搜尋，搜尋年份則介於1996年至2003年2月之間。

收到相關文獻後，會由2位專家進行文獻評讀，評估每篇文獻的研究設計品質。評估的標準為Cochrane Back Review Group修訂過的11項針對系統性回顧的評估方法指引^[4](Updated Method Guidelines for systematic reviews)，評分最低為0分，最高為11分。大於等於6分以上為研究設計品質較高的論文，小於6分以下為研究設計品質較低的論文。

    除了評估研究設計的品質以外，有三位具有豐富針灸經驗的針灸醫師，評估每篇文獻在治療上的適切性^[5]，評估項目包括：

1.穴位的選擇。

2.進行幾次的療程。

3.針刺的技術選擇。

4.針灸醫師的執業經驗。

    為了要評估每篇研究成果是否在臨床上具有可應用性，會由2位專家進行臨床的相關性評估^[4,6]，評估項目包括：

1.研究對象的特性是否有詳細敘述，和實際治療的病人之間，是否具有可比較性？

2.治療介入方式和設施是否有詳細敘述，可清楚的應用在臨床的病人上？

3.臨床相關結果是否可以實際運用在臨床上測量？

4.治療上的效果在臨床上是否具有意義？

5.可能的治療效益是否大於潛在的副作用？

文獻評讀結果：

    這篇系統性回顧文獻，總共收集了35篇文獻進行評讀，其中英文文獻20篇，中文文獻7篇，日文文獻5篇，挪威文、波蘭文、德文文獻各1篇。有15篇文獻的研究設計評分高於等於6分以上，有21篇文獻的研究設計評分小於6分以下。

35篇文獻中，只有3篇文獻探討針灸治療急性下背痛有關，而且因為研究設計品質較低，研究樣本數較小，因此還未能明確實證針灸治療急性下背痛的效果。

    至於針灸治療慢性下背痛的實證研究方面，目前的研究成果顯示：和對照組 (假性針灸組或不作任何治療組別) 相比之下，針灸和乾針穿刺法確實有緩解疼痛和改善生理功能的效果，而且在針灸療程後立刻評估或是短時間的追蹤觀察，發現治療效果特別明顯；不過在長時間(3個月以上)的追蹤觀察情況下，治療效果則不顯著。另一方面，針灸若合併西醫治療，療效會比只有單獨使用西醫治療的效果好一些。

討論與結論：

這篇系統系回顧文獻針對針灸和乾針穿刺法治療下背痛的評讀結果，提出的臨床建議如下：

1.根據35 個隨機雙盲試驗中2861 個病人中發現，沒有足夠的證據顯示針灸能解除急性下背痛的不適。

2.常用來治療下背痛的經絡為膀胱經與膽經，常用的穴位為腎俞、委中、陽陵泉及腰腿點等。

3.在慢性下背痛方面，追蹤3個月以下的研究發現有明顯解除病人不舒服及疼痛的症狀，以及改善生理活動的日常功能。然而在長時間(3個月以上)的追蹤觀察情況下，治療效果則不顯著。

4.慢性下背痛病人若不想使用現代醫學止痛或是復健，可考慮針灸治療。若正使用現代醫學治療者，可考慮加上針灸治療，效果會更加明顯。

5.臨床經驗發現針灸效果顯著，然而若針灸療效不彰，則建議病人還是要尋求現代醫學療法(服止痛藥、復健、手術)，解決嚴重的下背痛症狀。

參考文獻

1.Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet 354: 581-5, 1999.

2.Simpson AK, Cholewicki J, Grauer J. Chronic low back pain. Curr Pain Headache Rep 10: 431-6, 2006.

3.Furlan AD, van Tulder MW, Cherkin DC, et al. Acupuncture and dry-needling for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 25: CD001351, 2005.

4.van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, et al. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 28: 1290-9, 2003.

5.MacPherson H, White A, Cummings M, et al. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: the STRICTA recommendations. J Altern Complement Med 8: 85-9, 2002.

6.Shekelle PG, Andersson G, Bombardier C, et al. A brief introduction to the critical reading of the clinical literature. Spine 19: 2028S-31S, 1994.