以下文章轉載於 台中榮總 急診通訊第九卷第十期 發行日:2008/10/01

 

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漫談病危自動離院
台中榮總急診部總醫師 劉興鴻
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前言
 

「醫生」,大多數所代表的只是一個名詞。但如果將兩字拆開,也可解釋為「醫治生命」。而隱藏於其下鮮少為人所注意的,還包含了「顧死」,也就是「看顧死亡」。「醫生」跟「顧死」,本來就應該是一體的兩面。隨著醫療技術的進步,人類的壽命不斷的在延長,而臨終前在醫院走一遭,也好像變成理所當然的事。但臨床醫療人員對於生命走到盡頭的病人,經常面臨到一個難題,就是家屬要求要『留一口氣回家』。也因此,「病危自動離院」(Critical AAD)成為了中華民族所特有的醫療現象。但對於病危自動離院的時機,並無相關的醫學書籍教導我們,大多數的醫師都是憑藉著經驗行事。本文將就幾個方面來討論病危自動離院的來由以及時機。

 

留一口氣回家

中華民族傳統的觀念是「落葉歸根」,而留一口氣回家便被視為落葉歸根的象徵。留一口氣回家的習俗由來為何?推測有以下兩種可能:

一、防疫的需要

古時候人類的平均壽命不長,瘟疫是死亡的一大主因。因此,客死異鄉之人,常被族中耆老規定不得進家門,只能於村外收殮遺體,以免將瘟疫傳染給家中其他人,感覺上像是不得善終。日久年深,真正原因被逐漸淡忘,卻只記得「在外面斷氣者不得回家門」的民間習俗。因此在落葉歸根的傳統觀念下,在家門外斷氣成為一大禁忌,也造就了「留一口氣口家」的習俗。

二、宗教的因素

依照傳統民間信仰,人往生後魂魄會脫離肉體。如果不是在家中死亡,那魂魄可能會找不到回家的路,成為孤魂野鬼。而「留一口氣回家,在家中斷氣」,則被視為等同於在家中往生,魂魄可以順利的認祖歸宗,接受後代子孫的供養。

病危自動離院的時機

當醫師接受到家屬要求「留一口氣回家」時,出院時間點的選擇,便成為一個困難的課題。時間點早了,將一位瀕死的病患置於家中,對於病患本身以及家屬都是一種折磨。尤記得前陣子有一則新聞,家屬將瀕死的病患直接送至殯儀館後數小時,被發現仍有心跳及呼吸,才緊急又送回醫院,但最後病患還是在隔天不幸往生;而時間點晚了,病患已經在醫院停止心跳呼吸,似乎又與家屬要留一口氣回家的要求不符,以至衍生不必要的誤會。

古代醫療不發達,站在防疫的立場來看,「斷氣後不得回家」是不得已的做為。但依現在的醫療水準來看,已經沒有如此的必要性。站在宗教的立場,死後魂魄的離體,並不在所謂「斷氣」的一刻,而是在斷氣後的72小時內都有可能。也就是在病患體溫尚存,仍未冰冷之時,病患的魂魄仍在,自然也沒有所謂魂魄回不了家的事情。因此,無論在哪一方面,所謂的「留一口氣回家」,對於家屬的心理安慰應大於實際意義,所以,時機的掌握,端看家屬的要求而定。如果家屬要求回到家中才停止心跳及自發性呼吸(通常病患都已插管並接上呼吸器),醫師應就病情的不可預測性予以婉轉的解釋,家屬大多也能接受。一般醫師通常以血壓或心跳做為評估的準則,當收縮壓下降至90毫米汞柱或是心跳下降至每分鐘60跳以下時,即可依經驗判斷病患已瀕死,讓家屬辦理自動離院,而心跳的下降又比血壓的下降來得更有意義,因為臨床上不乏瀕死患者血壓低仍可維持數小時至數十小時的心跳,卻鮮少有心跳下降而在不靠藥物下仍能維持數小時不死亡。呼吸的維持,則可靠復甦球(ambu bag)擠壓而得。但因每個病患的情況不同(如居住地遠近,家屬到達時間等),又有不同的考量,並無法定出一個統一的標準。此時倒不必拘泥於心電圖上波形的有無,可以將心電圖監視儀器拆下,避免造成醫療人員及家屬的困擾。

結語

剛進入醫學這一條路時,老師曾說過一句讓我印象深刻的話:「當病人情況好時,請好好治療病人;當病人情況差時,請好好治療家屬」。乍聽之下似乎是一句玩笑話,但仔細想想,其中的含意卻相當深遠。病情可醫治時,醫師自當用盡一切能力去救治病患;可是當病況已無法挽救,死亡已不可避免時,如果醫師能多站在家屬的角度去審思並給予心理的支持,相信更能達到「醫病雙贏」的目標及減少醫療糾紛的結果。

參考資料

1.許禮安醫師:從安寧經驗談殯葬文化改革。醫院的大小事許禮安醫師手記。
2.
慧律法師:臨終切要。

 

 

 

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